Phần mềm Hỗ trợ rà soát dữ liệu thanh toán bảo hiểm (Med Data Insight)

1. Các căn cứ triển khai
Căn cứ quyết định số 823/QĐ-BYT ký ngày 15 tháng 2 năm 2023 về Phê Duyệt Kế Hoạch Triển khai Nền tảng hỗ trợ tư vấn khám chữa bệnh từ xa năm 2023.

Căn cứ Quyết định số 130/QĐ-BYT ký ngày 18 tháng 01 năm 2023 về việc Quy định Chuẩn và Định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc Quản lý, Giám Định, Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh và giải quyết các chế độ liên quan.

Căn cứ vào Công văn 7464/BYT-BH ký ngày 18 tháng 12 năm 2017 về việc hướng dẫn bổ sung một số chỉ tiêu dữ liệu ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế.

Căn cứ vào Quyết định 4210/QĐ-BYT ký ngày 20 tháng 9 năm 2017 về việc Quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong Quản lý, Giám định và Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế.

2. Quy trình giám định, tạm ứng và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Quy trình giám định của Bảo hiểm y tế phức tạp, có nhiều giai đoạn khác nhau. Hồ sơ đã đề nghị thanh toán muốn thay đổi phải có công văn điều chỉnh, được phép thì Cơ sở KCB mới được thay thế hồ sơ.

Việc quyết toán hàng năm được Bảo hiểm xã hội Tỉnh thực hiện, tuy nhiên 2 năm một lần vẫn được Bảo hiểm xã hội Việt Nam giám định lại.

3. Các vấn đề của Cơ sở KCB khi thực hiện Thanh quyết toán điện tử

Thiếu công cụ hỗ trợ cho việc kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán điện tử, việc kiểm tra làm hoàn toàn thủ công, dẫn đến mất nhiều thời gian, tốn nhiều nhân sự trong việc kiểm tra hồ sơ.

Việc đồng bộ các thông tin được phê duyệt như Thuốc, Dịch vụ kỹ thuật, Vật tư,… với hệ thống phần mềm Quản lý Bệnh viện còn chậm, dẫn đến chưa đồng nhất hệ thống thông tin này.

Việc kiểm tra thông tin hành chính Bệnh nhân còn làm thủ công, tốn nhiều thời gian và công sức, dẫn đến những sai sót về mặt thông tin hành chính không đáng có.

Việc cập nhật, đào tạo các văn bản của Bộ Y Tế, hướng dẫn sử dụng thuốc chưa kịp thời dẫn đến những sai sót trong quá trình chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật,…

Thiếu các công cụ cảnh báo các chỉ định liên quan đến lịch sử khám chữa bệnh, chưa nắm được lịch sử điều trị, diễn biến bệnh của Bệnh nhân.

4. Mô hình kiến trúc giải pháp

• Tại Cơ sở khám chữa bệnh sẽ cài đặt phần mềm MDinsight Adaptor để đồng bộ dữ liệu tự động.
  Dữ liệu được tự động đồng bộ về hệ thống máy chủ đặt tại Trung tâm Dữ liệu – Bộ Y Tế.
  Hệ thống phần mềm Quản trị Dữ liệu sẽ tự động Extract, Tranform and Load Data vào hệ thống CSDL
  Hệ thống MDinsight BI sẽ tự động chuẩn hóa dữ liệu theo các tiêu chí được thiết lập phục vụ cho hệ thống Thống kê, Báo cáo và Quản trị rủi ro cho các Cơ sở Khám chữa bệnh, Sở Y Tế,….
• Kiểm soát thông tin hành chính bệnh nhân
  Cảnh báo thông tin về Mã thẻ: Thẻ không tồn tại, Thẻ hết hạn,…
  Cảnh báo thông tin về Họ Tên: Thẻ sai họ tên,…
  Cảnh báo thông tin về Năm Sinh: Thẻ nhập sai năm sinh,…
  Cảnh báo thông tin về nơi Đăng ký KCB BĐ
  Cảnh báo thông tin về giới tính….
• Kiểm tra thông tin về logic thời gian
  Cảnh báo các y lệnh thực hiện trước thời gian Bệnh nhân vào Viện
  Cảnh báo các y lệnh thực hiện sau thời gian Bệnh nhân vào Viện
  Cảnh báo thời gian thực hiện khám quá nhan (<5 phút)
  Cảnh báo y lệnh thuốc trước y lệnh CLS
  Cảnh báo CLS có thời gian quá ngắn